椎管内麻醉

临床工作中，麻醉医生术前访视时，大部分患者习惯性觉得自己的麻醉方法就是“半麻”，他们经常把椎管内麻醉称为“半麻”。全身麻醉普及之前，外界普遍认为“半麻”就是麻醉医生“打一针”，然后就没什么事可做了，事实并非如此，下面我们就来揭开椎管内麻醉的“面纱”。

一、椎管内麻醉的发展历史

1.1885年，美国神经学家James Leonard Corning在狗身上将可卡因注入硬膜外空间，为硬膜外麻醉的理论基础提供了实验依据

2.1898年，德国外科医生August Bier将可卡因注入患者蛛网膜下腔，完成人类首例脊髓麻醉，开创了椎管内麻醉的先河

3.1905年，普鲁卡因被用于脊髓麻醉，取代可卡因成为更安全的麻醉药物

4.1921年，腰段硬膜外麻醉首次报道，为硬膜外麻醉的发展奠定基础

5.1933年，Dogliotti提出“阻力消失法”，帮助医生更准确地定位硬膜外腔

6.1935年，丁卡因应用于脊髓麻醉，其长效特性进一步拓展了麻醉适应证

7.1947年，Curbelo首次在腰段硬膜外置管，实现麻醉药物持续输注，为长时间手术提供稳定麻醉条件

8.20世纪50-60年代，利多卡因、布比卡因等新型局麻药相继问世，提高了麻醉效果和安全性

9.1979年，硬膜外注射吗啡用于术后镇痛，拓展了椎管内麻醉的应用范围   

10.20世纪80年代-至今，新型局麻药（罗哌卡因、左旋布比卡因）、技术与设备创新（超声仪、神经刺激仪辅助）、自控硬膜外镇痛（PCEA）的完善与多元化，提高了椎管内麻醉的精准及安全

二、脊柱的相关解剖

脊柱位于躯干背侧中央部，侧面观呈S形弯曲，其中颈、腰弯曲向前，胸、骶弯曲向后，成年男性长约70cm，女性长约65cm。

1.骨性结构：椎骨总数33个（颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、骶椎5个、尾椎骨4个），颈胸腰椎终生不愈合，成年后5个骶椎融合为1块骶骨，4个尾椎融合成一个尾骨

2.椎骨间连接：主要包括椎间盘、关节突关节、各种韧带及浅、深部肌肉共同维持脊柱的稳定性

三、椎管内麻醉的作用机制

2.阻滞顺序：自主神经（交感神经）➡冷觉➡温觉➡温度辨识觉➡钝痛➡锐痛➡触觉消失➡运动神经（肌松）➡本体感觉消失，恢复顺序与阻滞顺序相反

3.平面阻滞差别：交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4神经节段，运动神经阻滞平面比感觉消失的平面低1-4个节段

四、椎管内麻醉的分类

1.蛛网膜下腔阻滞麻醉

2.硬膜外阻滞麻醉

3.腰硬联合阻滞麻醉

4.骶管阻滞麻醉（硬膜外阻滞的一种特殊形式）

五、椎管内麻醉的适应证及禁忌

六、椎管内麻醉穿刺路径

1.蛛网膜下腔穿刺（一般选择第2、3或第3、4腰椎间隙）

后正中穿刺法：皮肤➡浅筋膜➡深筋膜➡棘上韧带➡棘间韧带➡黄韧带➡硬膜外间隙➡硬脊膜➡硬膜下隙➡蛛网膜➡蛛网膜下隙（脑脊液）

旁正中穿刺法：皮肤➡浅筋膜➡深筋膜➡背阔肌腱膜➡竖脊肌➡椎板间隙➡黄韧带➡硬膜外间隙➡硬脊膜➡硬膜下隙➡蛛网膜➡蛛网膜下隙（脑脊液）

硬膜外及腰硬联合穿刺根据手术需要选择相关间隙。

七、椎管内麻醉前注意事项

评估患者：病史、体格检查、影像学及血液检查。

禁食禁饮：麻醉前禁食4-8小时，2小时内禁饮。

停用抗凝抗血小板药物：根据手术种类及使用药物决定。

签署麻醉知情同意书，交代相关麻醉风险及替代方案。

八、椎管内麻醉操作准备

1.麻醉设备：呼吸机、呼吸机回路及面罩、气管插管套件、喉镜、超声仪

2.穿刺物品：腰硬联合穿刺套件、无菌衣、消毒剂

3.心血管活性药物：阿托品、麻黄碱、肾上腺素、去氧肾上腺素等

4.局麻药：2%利多卡因局麻、0.5-0.75%布比卡因5-15mg（蛛网膜下腔）、0.5-1%罗派卡因<200mg（硬膜外阻滞）

5.开放静脉通路，合理选择晶体及胶体溶液

6.体位：侧卧位或者坐位（心衰、肥胖）

九、椎管内麻醉并发症及处理

十、椎管内麻醉后注意事项

1.密切监测患者生命体征，及时发现处理异常情况

2.通常去枕平卧6-8小时，特殊患者（脊柱畸形、颈椎病、心肺疾病等）根据状态决定

3.穿刺部位保持敷料清洁干燥，24小时内不宜洗澡

4.监测麻醉区域恢复情况（一般患者感觉运动功能4-12小时可恢复正常），避免下床跌倒

5.合理补液，根据恢复情况进食进饮

最后，椎管内麻醉真的不是麻醉医生“打一针”就走了，他们需要全程守在你的身边，密切关注一切变化，及时发现并处理并发症和突发应急事件，全程为患者的生命安全保驾护航。